2013年11月12日，心臟病學會-心臟協(xié)會（ACC-AHA）實踐指南工作組發(fā)布了降脂**的*新指南，這是自2002年膽固醇教育計劃（NP）**高膽固醇血癥檢測、評估及**的家委員會第三次報告發(fā)布以來的**修訂。此前的指南被臨床普遍接受并得到廣泛應(yīng)用，然而相比之下，新指南則備受爭議，有家批評稱新指南的部分建議并不是建立在大量循醫(yī)學的基礎(chǔ)之上。盡管如此，新指南對于臨床降脂**還是具有重要意義，在此我們對新指南的內(nèi)容，尤其是爭議較大的部分進行解讀。新指南亮點
同ATPⅢ相比，新指南的內(nèi)容有本質(zhì)性變化，如根據(jù)患者的風險類型啟動適當強度的他汀類****。新指南據(jù)主要來自大量固定劑量HMG-CoA還原酶抑制劑（即他汀類**）**動脈粥樣硬化性心血管**（ASCVD，被定義為非致死性心梗、冠心病致死亡或致命/非致命卒中）高風險者的隨機對照臨床試驗。
指南制定家組另辟蹊徑，確定了他汀類****能在心血管方面獲益*大的四類人群（見圖1），主要包括：
1. 有臨床動脈粥樣硬化性心血管**（ASCVD）的患者
2．原發(fā)性LDL-C水平≥190mg/dL患者
3. LDL-C水平≥70mg/dL的1型或2型糖尿病患者
4. LDL-C水平≥70mg/dL，且經(jīng)心血管風險計算器評估10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風險≥7.5%
其中大部分患者應(yīng)接受高強度的他汀類****（使LDL-C水平降低至少50%）（見表1）。對于無法耐受高強度他汀類****或經(jīng)評估10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風險＜7.5%的糖尿病患者應(yīng)接受中等強度的他汀類****（使LDL-C水平降低30%-40%）。接受他汀類****的患者應(yīng)定期監(jiān)測肝功能、肌酶并注意是否有新發(fā)糖尿病。
| 表1. 根據(jù)2013ACC-AHA降脂**指南，高強度和中等強度他汀類****方案如下 |
| *高強度他汀類**** |
| 使LDL-C水平降低至少50% |
| 推薦劑量：阿托伐他?。?0—80mg；瑞舒伐他?。?0-40mg |
| *中等強度他汀類**** |
| 使LDL-C水平降低＜50% |
| 推薦劑量：阿托伐他?。?0-20mg；瑞舒伐他?。?-10mg；辛伐他汀：20-40mg；普伐他汀：40-80mg；洛伐他?。?0mg；氟伐他汀緩釋片：80mg；氟伐他?。?0mg，**兩次；匹伐他?。?-4mg |
新指南對于臨床上不支持他汀類****及無用藥指征的患者提出了警告，包括：
1. 年齡＞75歲，除非患有臨床ASCVD，否則不建議使用他汀類**
2．需行血液透析者
3. 心衰患者（NYHA II—IV級）
另外，家組表示無論是與他汀類**聯(lián)用還是單獨應(yīng)用他汀類**耐藥者，目前均無據(jù)支持非他汀類降脂藥的使用。
新指南對臨床醫(yī)生的重要啟示
1．臨床醫(yī)生如果遵循以下降脂**原則，將帶來顯著臨床獲益，包括對一些特殊患者盡量避免使用降脂**
2．由于不再推薦將LDL-C降到特定的目標值，因此對接受他汀類****的患者不再常規(guī)監(jiān)測LDL-C水平
3. 對他汀類**耐藥者盡量避免使用非他汀類降脂藥
4. 對于無臨床ASCVD的75歲以上患者慎用他汀類**
5. 減少C反應(yīng)蛋白或鈣化評分等指標的臨床應(yīng)用
6. 將新型風險計算器廣泛應(yīng)用于他汀類****人群
我們列舉了一些存在多種危險因素的患者病例，并結(jié)合新型風險計算器的評估結(jié)果提供**建議（見表2）。
| 表2. 2013ACC-AHA降脂**指南應(yīng)用舉例 |
| 建議啟動高強度他汀類**** | 建議啟動中等強度他汀類**** | 不建議啟動他汀類**** |
| 黑人男性，HDL-C水平偏低 62歲 總膽固醇 140mg/dL HDL-C 35 mg/dL SBP 130mmHg （未服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10 年內(nèi) CHD 或卒中發(fā)病風險 9.1 ％ **依據(jù)：盡管總膽固醇水平不高，但年齡＞ 60 歲且 HDL水平偏低 | 白人女性，有糖尿病 48 歲 TC 180 mg/dL HDL-C 55 mg/dL SBP 130mmHg （未服用降壓藥） 有糖尿病 無吸煙史 10 年內(nèi) CHD 或卒中發(fā)病風險 1.8 ％ **依據(jù)：盡管有糖尿病，但 10 年內(nèi)發(fā)病風險＜ 7.5 ％ | 白人男性，膽固醇水平偏高 高57 歲 TC 255 mg/dL HDL-C 45 mg/dL SBP 110mmHg （未服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10 年內(nèi) CHD 或卒中發(fā)病風險 7.2 ％ **依據(jù)：盡管 TC 水平偏高，但無其他危險因素 |
| 白人男性，有吸煙史，膽固醇水平偏高 42 歲 TC 250 mg/dL HDL-C 40 mg/dL SBP 130mmHg （未服用降壓藥） 無糖尿病 有吸煙史 10 年內(nèi) CHD 或卒中發(fā)病風險 9.0 ％ **依據(jù)： TC 水平偏高并且有吸煙史 | 白人男性，對他汀類**耐藥 61歲 TC 200 mg/dL HDL-C 35 mg/dL SBP 145mmHg（服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 對他汀類**耐藥 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風險 17％ **依據(jù)：盡管10年內(nèi)發(fā)病風險＞7.5％，但對他汀類**耐藥 | 黑人男性，有吸煙史 42歲 TC 180 mg/dL HDL-C 40 mg/dL SBP 130mmHg（未服用降壓藥） 無糖尿病 有吸煙史 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風險 6.3％ **依據(jù)：盡管有吸煙史，但無其他危險因素 |
| 白人女性，有糖尿病和吸煙史 50歲 TC 180 mg/dL HDL-C 50 mg/dL SBP 135mmHg（服用降壓藥） 有糖尿病 有吸煙史 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風險 9.8％ **依據(jù)：盡管TC和HDL水平在正常范圍，但有高血壓、糖尿病病史以及吸煙史 | 老年黑人男性 79歲 TC 150 mg/dL HDL-C 40 mg/dL SBP 120mmHg（未服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風險 13.7％ **依據(jù)：盡管10年內(nèi)發(fā)病風險＞7.5％，但年齡＞75歲 | 60歲以上黑人女性 64歲 TC 190 mg/dL HDL-C 45 mg/dL SBP 125mmHg（未服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風險 6.9％ **依據(jù)：盡管HDL-C水平低于正常女性（＜50mg/dL），但無其他危險因素 |
| 老年黑人女性 73歲 TC 170 mg/dL HDL-C 50 mg/dL SBP 110mmHg（未服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風險 9.5％ **依據(jù)：盡管TC水平不高，但年齡＞70歲 | 黑人女性，服用可達龍 54歲 TC 182 mg/dL HDL-C 45 mg/dL SBP 135mmHg（服用降壓藥） 無糖尿病 有吸煙史 服用可達龍 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風險 12.1％ **依據(jù)：盡管10年內(nèi)發(fā)病風險＞7.5％，但服用的其他**可影響他汀類**代謝 | 白人女性，有高脂血癥和高血壓病史 46歲 TC 230 mg/dL HDL-C 55 mg/dL SBP 150mmHg（服用降壓藥） 無糖尿病 無吸煙史 10年內(nèi)CHD或卒中發(fā)病風險 2.0％ **依據(jù)：盡管膽固醇水平偏高且血壓控制欠佳，但無其他危險因素 |
Ridker和Cook表示對基于一些大規(guī)模隊列研究的相關(guān)數(shù)據(jù)制作而成的新型風險計算器存在爭議，新型風險計算器對于心血管**發(fā)生風險預(yù)測的準確性還有待進一步檢驗。對一些大規(guī)模團隊研究中無ASCVD患者進行對比分析后發(fā)現(xiàn)新型風險計算器可能過高估計了發(fā)病風險。指南制定家組指出Ridker和Cook參考的團隊研究并不適用于風險計算器準確性的評估，其原因有二：首先，上述隊列研究參與者包括健康志愿者，其健康狀況可能優(yōu)于受試者總體，其次，這些團隊研究的受試者多已接受規(guī)范**以降低心血管**發(fā)病風險，因此ASCVD的自然病程受到影響。總的來說，目前ACC-AHA降脂**把重心轉(zhuǎn)移到了他汀類****上，不再像以往的指南一樣強調(diào)非他汀類降脂藥的廣泛應(yīng)用。今后研究的將放在評估新型風險計算器對于不同人種的預(yù)測價值來明新指南可以作為ASCVD**預(yù)防的基礎(chǔ)。