目前，尚無理想的實(shí)驗(yàn)室檢查有助于預(yù)測慢性肝病或肝硬化患者的出凝血風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性或**性抗凝有可能改善患者預(yù)后，但應(yīng)綜合衡量其血栓及出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行個(gè)體化選擇。
                                                                              ——血液科醫(yī)生觀點(diǎn)

肝病患者的出凝血異常

慢性肝病及肝硬化患者常存在多種止血和凝血指標(biāo)的異常，如血小板計(jì)數(shù)下降、凝血酶原時(shí)間（PT）延長、纖維蛋白原水平下降等，臨床上常將慢性肝病視為具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的**類型，尤其是在進(jìn)行有創(chuàng)操作或手術(shù)時(shí)。

在正常個(gè)體，為防止出血和血栓事件的發(fā)生，機(jī)體的凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)以及纖溶系統(tǒng)之間存在動(dòng)態(tài)而精細(xì)的平衡。然而，慢性肝病或肝硬化患者在上述各方面均存在顯著異常，其主要表現(xiàn)在以下5方面。

1.血小板數(shù)量及功能異常 慢性肝病或肝硬化患者常存在血小板數(shù)量的減少。血小板減少的機(jī)制包括門脈高壓導(dǎo)致血小板在脾臟淤滯、促血小板生成素產(chǎn)生減少（主要由肝臟合成）、可能的骨髓增生受抑制以及**相關(guān)的血小板破壞增多。此外，慢性肝病患者還常伴血小板功能異常如血小板聚集能力下降等。

2.凝血因子合成障礙 肝臟是幾乎有凝血因子[除血管性血友病因子（VWF）外]的合成部位，因此肝病可導(dǎo)致多種凝血因子（因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和公式）合成障礙。其中，因子公式除了在肝臟合成外，還可以由肝外的內(nèi)皮細(xì)胞合成，由于肝病患者常伴有肝外合成水平升高，因此此類患者因子公式處于正?；蛏郀顟B(tài)。

此外，慢性肝病患者亦伴有VWF水平的升高。膽汁淤積導(dǎo)致的維生素K吸收障礙亦可能影響慢性肝病患者凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的生成。

3.纖維蛋白原質(zhì)與量異常 纖維蛋白原在輕度肝病患者常處于正常或升高狀態(tài)，而在重度肝病患者中可出現(xiàn)水平的下降。肝硬化患者?？砂橛欣w維蛋白原的功能異常（異常纖維蛋白原合成）。

4.抗凝蛋白缺乏 肝病患者在合成凝血因子障礙的同時(shí)，亦存在著生理性抗凝蛋白的合成障礙，常伴有抗凝血酶（AT）、蛋白C和蛋白S的水平降低。

5.纖溶系統(tǒng)異常 除型纖溶酶原物（tPA）和纖溶酶原物抑制物1（PAI-1）之外，幾乎有與纖溶系統(tǒng)有關(guān)的蛋白均經(jīng)肝臟合成。同時(shí)，肝臟也是**纖溶物的器官。在肝病患者可檢測出纖溶酶原、α2抗纖溶酶、凝血酶的纖溶抑制物等水平的降低。

肝病對纖溶活性的影響并不一致，一方面可因纖溶酶原合成減少而減低纖溶活性，也可以由于纖溶抑制物的減少和**纖溶劑的能力下降而導(dǎo)致纖溶活性增強(qiáng)。通常情況下，多數(shù)慢性肝病和肝硬化患者均表現(xiàn)為纖溶亢進(jìn)的狀態(tài)。

肝病患者的出凝血事件

臨床上?？梢杂^察到慢性肝病或肝硬化患者的出血表現(xiàn)，如皮膚淤斑、鼻衄或齒齦出血，但通常為輕度出血。而門脈高壓致的胃底食管靜脈曲張破裂出血是肝病患者較嚴(yán)重的出血事件，更多為臨床醫(yī)師關(guān)注。事實(shí)上，肝病自身導(dǎo)致的出凝血異常在其中的仍存在廣泛爭議。

此外，肝病患者還可發(fā)生如門靜脈血栓、肝靜脈血栓及外周靜脈血栓栓塞事件（下肢深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞），并且門脈系統(tǒng)血栓形成在此類患者中具有較高的發(fā)病率。但目前尚未有任何一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查能夠準(zhǔn)確而有效地評估或預(yù)測慢性肝病其出血或血栓性事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

肝病抗凝**的綜合管理

由于絕大多數(shù)關(guān)于靜脈血栓栓塞癥抗凝**的研究均將嚴(yán)重肝病患者排除在外，因此目前對肝病患者進(jìn)行抗凝**的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)較少。肝病患者抗凝**帶來出血風(fēng)險(xiǎn)是臨床醫(yī)生考慮的主要問題。

抗凝**的潛在益處

有研究表明，急性或亞急性門靜脈血栓的肝硬化患者進(jìn)行抗凝**具有較好的性，且可顯著增加血管再通率，并降低后期肝病相關(guān)**事件的發(fā)生。

近期一項(xiàng)關(guān)于肝硬化患者的Ⅱ期隨機(jī)對照試驗(yàn)亦顯示，采用低分子量肝素（LMWH）的預(yù)防性抗凝**可顯著降低門靜脈血栓的發(fā)生率，改善患者預(yù)后和總生存，同時(shí)不伴有出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。

此結(jié)果提示，對部分肝病或肝硬化患者，特別是同時(shí)存在血栓發(fā)生高危因素的患者（如合并腫瘤或遺傳性易栓因素、長期臥床、高齡等），抗凝**可能成為其較好的選擇。

重視抗凝**的風(fēng)險(xiǎn)評估

抗凝**必然會(huì)帶來出血風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對于慢性肝病或肝硬化患者，進(jìn)行預(yù)防性或**性抗凝**時(shí)，應(yīng)綜合衡量其血栓及出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，以達(dá)***優(yōu)化。

對于已合并發(fā)生血栓事件的肝硬化患者，建議開始抗凝**前對患者胃底食管靜脈曲張的情況進(jìn)行評估。如患者已存在有重度的胃底食管靜脈曲張或近期有出血事件發(fā)生，應(yīng)視為高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，其抗凝**應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

在抗凝****選擇方面，由于肝病患者常伴有基礎(chǔ)PT和標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的延長，因此采用華法林抗凝具有顯著的限性，且其抗凝療效難以檢測。就肝素類制劑而言，由于普通肝素或LMWH其抗凝均依賴于抗凝血酶，而肝病患者常伴有抗凝血酶水平的下降，因此有發(fā)生肝素抵抗的可能。如果采用LWMH對肝硬化患者進(jìn)行抗凝**，應(yīng)考慮監(jiān)測抗因子Xa的活性。

目前口服因子Xa抑制劑及凝血酶直接抑制劑等新型抗凝藥已被用于臨床。但因應(yīng)用時(shí)間較短，上述新型抗凝**是否在**肝病或肝硬化患者具有更多優(yōu)勢仍有待于進(jìn)一步研究驗(yàn)。