SAVOR-TIMI 53研究

（N. Engl. J. Med. 2013 Sept. 2 [doi: 10.1056/NEJMoa1307684]）

SAVOR-TIMI 53研究由布里格姆婦女醫(yī)院和哈佛醫(yī)學(xué)院的Benjamin M. Scirica醫(yī)生及其同事進(jìn)行，納入16,492例具有明確心血管**史或多個(gè)血管**危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者。613例患者被隨機(jī)分入沙格列汀組（劑量范圍：2.5-5 mg/d），609例被分入安慰劑組。

主要終點(diǎn)是心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中的復(fù)合終點(diǎn)事件。中位隨訪2.1年發(fā)現(xiàn)，沙格列汀組和安慰劑組這一主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率相似，分別為7.3%和7.2%。

重要的次要終點(diǎn)是心血管死亡、心肌梗死、卒中、因不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建或心力衰竭住院的復(fù)合終點(diǎn)事件。**組和安慰劑組這一次要終點(diǎn)事件的發(fā)生率也相似，分別為12.8%和12.4%.

然而，**組因心力衰竭住院的患者比例高于安慰劑組（3.5% vs. 2.8%），研究者指出這是超出預(yù)期的發(fā)現(xiàn)，有待進(jìn)一步研究。

上述結(jié)果表明，在中位隨訪2年內(nèi)，沙格列汀DPP-4抑制**既不增加也不降低缺血性事件發(fā)生率，但更長(zhǎng)期的**可能會(huì)產(chǎn)生不同結(jié)果。

研究者總結(jié)認(rèn)為，該研究與目前正在進(jìn)行的探討其他DPP-4抑制劑和新型抗高血糖藥的研究為指導(dǎo)未來(lái)對(duì)糖尿病患者的**提供了強(qiáng)有力的據(jù)。

EXAMINE研究

（N. Engl. J. Med. 2013 Sept. 2 [doi: 10.1056/NEJMoa1305889]）

EXAMINE非劣效性研究由康涅狄格大學(xué)醫(yī)學(xué)院的William B. White醫(yī)生及其同事進(jìn)行，納入近期發(fā)生急性心肌梗死或需住院的不穩(wěn)定型心絞痛的2型糖尿病患者，患者在整個(gè)研究期間接受針對(duì)糖尿病和心血管危險(xiǎn)因素的標(biāo)準(zhǔn)**。2,679例患者被隨機(jī)分入阿格列汀組（劑量范圍：6.25-25 mg/d,基于患者基線時(shí)的估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率），2,701例被分入安慰劑組。

主要終點(diǎn)為心血管源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn)事件。中位隨訪18個(gè)月時(shí)，阿格列汀組和安慰劑組主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率相似，分別為11.3%和11.8%.阿格列汀組和安慰劑組的嚴(yán)重**事件發(fā)生率無(wú)顯著差異，分別為33.6%和35.5% 。

研究者指出，在中位隨訪18個(gè)月內(nèi)，在這組心血管事件風(fēng)險(xiǎn)非常高的患者中，阿格列汀既不增加也不降低心血管發(fā)病率和死亡率；研究結(jié)果未排除這些心血管終點(diǎn)存在遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的可能性。

研究者總結(jié)認(rèn)為，這些數(shù)據(jù)可用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生從現(xiàn)有的多種抗糖尿病**中選擇適當(dāng)****心血管風(fēng)險(xiǎn)非常高的2型糖尿病患者。

隨刊述評(píng)：鎖定標(biāo)準(zhǔn)心血管危險(xiǎn)因素

（N. Engl. J. Med. 2013 Sept. 2 [doi: 10.1056/NEJMp1309610]）

科羅拉多大學(xué)的William R. Hiatt醫(yī)生、洛杉磯dars-Sinai醫(yī)療的Sanjay Kaul醫(yī)生和布朗大學(xué)的Robert J. Smith醫(yī)生表示，SAVOR-TIMI 53和EXAMINE研究結(jié)果表明，沙格列汀和阿格列汀在心血管風(fēng)險(xiǎn)方面相對(duì)，但令人失望的是，采取強(qiáng)化血糖控制和使用這些糖尿病**均未產(chǎn)生任何心血管獲益跡象。

這兩項(xiàng)研究結(jié)果不支持使用糖化血紅蛋白作為評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)或糖尿病**獲益的有效替代指標(biāo)。降低糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的*佳方法，應(yīng)當(dāng)是將放在積管理標(biāo)準(zhǔn)心血管危險(xiǎn)因素上，而非放在強(qiáng)化血糖控制上。

我**觀點(diǎn)

——中山大學(xué)附屬醫(yī)院李延兵教授點(diǎn)評(píng)

FDA要求糖尿病**在上市前后開(kāi)展心血管性相關(guān)研究，盡管DPP-4抑制劑的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)已實(shí)其具有心血管保護(hù)，但目前仍缺乏大型前瞻性研究。EXAMINE研究和SAVOR-TIMI 53研究分別關(guān)注阿格列汀和沙格列汀，其設(shè)計(jì)相似，與安慰劑對(duì)照，為非劣效性檢驗(yàn)，受試者均為心血管高危人群，但也存在差異：EXAMINE研究中患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高，為近期發(fā)生急性冠脈綜合征的糖尿病患者；EXAMINE研究患者基線時(shí)接受的綜合**相對(duì)較多，這可能也與其納入的患者心血管風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。

兩項(xiàng)研究結(jié)果均為中性，提示對(duì)于心血管高危的糖尿病患者，DPP-4抑制劑不會(huì)引起心血管事件增多，使臨床醫(yī)生在選擇應(yīng)用這類(lèi)**時(shí)減少了對(duì)心血管性的顧慮。

至于SAVOR-TIMI 53研究中因心力衰竭住院發(fā)生比例略有增加的問(wèn)題，仍須進(jìn)一步分析，因?yàn)樵撗芯坎⑽聪拗苹颊呓邮芷渌?***，另外還會(huì)有基線特征的差異，這些都可能對(duì)心力衰竭的發(fā)生造成混淆。

此外，這兩項(xiàng)研究同時(shí)還減少了醫(yī)生對(duì)其他并發(fā)癥的顧慮，例如在這兩項(xiàng)樣本量大、隨訪時(shí)間長(zhǎng)的研究中，急性胰腺炎、胰腺癌發(fā)生率均未升高，甚至在SAVOR-TIMI 53研究中胰腺癌還有減少趨勢(shì)。但心血管轉(zhuǎn)歸是一個(gè)較長(zhǎng)期的過(guò)程，隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的研究結(jié)果對(duì)于明確**的心血管保護(hù)更具說(shuō)服力，期待這樣的研究。